Modulo di Adesione alla Convezione dedicata agli iscritti al Sindacato
Aminta UILCA

IMPORTANTE: Ti preghiamo di inviare il documento firmato via mail all'indirizzo documentifirmati@amintauilca.com, o via posta all'indirizzo Aminta srl, Corso Correnti 58/a, 10136, Torino

Dati del distributore:
Aminta srl
Corso Cesare Correnti, 58 - 10136 Torino
Telefono: 011 8136795
Lun-Giov 15.00-17.30
info@amintauilca.com
www.amintauilca.com

Il presente certificato di adesione, unitamente all'estremo di pagamento in suo possesso, vale quale conferma per l'avvenuto inserimento del Suo nominativo, come assicurata/o, nella Polizza di Assicurazione - in base all'opzione indicata nel modulo. L'importo pagato deve corrispondere a quello dell'opzione scelta a pena di decadenza della copertura assicurativa.

Riepilogo Dati di Adesione

Data:

Ordine N.
Metodo di Pagamento: Bonifico Bancario

Dati Assicurato

Nome e cognome:
Data di nascita:
Codice Fiscale:
Indirizzo:
Città:
CAP:
Provincia:
Indirizzo mail:
Telefono:

Dati di Polizza

Compagnia: Reale Mutua Assicurazioni
Num. Polizza:
2E -RC danni erariali base – per Dirigenti e quadri
Premio: €

Informativa sottoscrizione

Il Contraente dichiara di aver preso visione ed accetto, prima della sottoscrizione della polizza, i seguenti documenti: l'allegato 3 - MUP, il DIP e le Condizioni di Polizza.
Dichiara inoltre di non essere a conoscenza di fatti o circostanze che potrebbero determinare richieste di risarcimento nei suoi confronti rispetto alle garanzie assicurative a cui intende aderire.
Firma del contraente/assicurato:.................................................

Bisogni ed esigenze

Il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, le informazioni necessarie a valutare l'adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere rispetto alle Sue esigenze, tenendo presente che la mancanza di queste informazioni potrebbe ostacolarne la valutazione.
Dichiaro di essere iscritto al Sindacato UILCA
[X] SI [ ] NO
Desidero tutelare il mio patrimonio per i danni provocati a terzi (a cose, a persone o puramente di natura pecuniaria) nello svolgimento delle prestazioni professionali da me eseguite?
[X] SI [ ] NO
Inoltre dichiaro:
di NON avere altre coperture assicurative sullo stesso rischio
di essere consapevole che il contratto prevede scoperti e franchigie
Firma del contraente/assicurato:.................................................

Trattamento dei dati personali

Il Contraente, preso atto dell'informativa resa ai sensi dell'art. 13 del D.lgs 30 giugno 2003 n. 196 e successive modifiche e dell'art. 13 GDPR 679/2016 autorizza Aminta srl, al trattamento dei suoi dati personali, compresi quelli sensibili, per le finalita' assicurative e con le modalita' indicate nella stessa informativa
Firma del contraente/assicurato:.................................................

Supporto Documentazione

Dichiaro di voler ricevere e trasmettere la documentazione sotto specificata con le modalita' di seguito indicate:
La documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalla normativa vigente: Altro supporto durevole (file in formato PDF a mezzo E-mail)
La polizza per l'apposizione della relativa sottoscrizione: Altro supporto durevole (file in formato PDF a mezzo E-mail)
La polizza per l'apposizione della relativa sottoscrizione: Altro supporto durevole (file in formato PDF a mezzo E-mail)
Firma del contraente/assicurato:.................................................

Dove effettuare il pagamento

Istituto Bancario: Banca d'Alba
Intestato a: Russo Roberto di Russo Roberto
Si precisa che il conto corrente e' intestato a Russo Roberto, in quanto Broker che gestisce la Convenzione UILCA. Si tratta di conto corrente dedicato alla raccolta dei premi assicurativi secondo quanto disciplinato dall'articolo 117 del Decreto Legislativo n. 209/2005
IBAN: IT 49 B 08530 01001 000000263396
IMPORTO: €

IMPORTANTE!
Scrivere nella causale (Senza Modifiche): CONVENZIONE UILCA

Ti chiediamo di effettuare il pagamento preferibilmente entro 3 giorni dalla data di iscrizione.

L'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno di valuta fissa indicata sul bonifico al Broker.